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受付内容※
会社名もしくは店舗名※
組織形態※
設立年月日※		年月日
代表者住所※	郵便番号	Japan 例）123-4567（ハイフン『-』無しでも全角でも可）
	都道府県
	市町村・丁目・番地	例）中央区銀座1-1-1
	建物名など	例）中央ビル7Ｆ
電話番号または携帯番号※
ホームページアドレス		例）www.kizna-club.com ※自店のホームページがない場合はポータルサイト掲載ページ可

契約店舗名※		※契約法人様と異なる場合はご記入ください。
契約店舗住所※	郵便番号	Japan 例）123-4567（ハイフン『-』無しでも全角でも可）
	都道府県
	市町村・丁目・番地
	建物名など
代表者名※
窓口担当者様メールアドレス※
取り扱い商品※		例）脱毛60％、化粧品物販15％、マツエク10％、ネイル5％、ヘアケア5％、フッドケア5％（比率の大きい順よりご入力下さい）
見込み月間カード　お取扱額※
直近の決算における純資産の状況※		純資産がプラス（黒字）　　純資産がマイナス（債務超過）わからない／顧問税理士に確認中 ※この項目は、サービス提供にあたっての信用審査の一環としてご確認をお願いして　おります。以下の内容をご確認ください。　1.決算における純資産の状況によっては、審査をお受けできない場合がございます。　2.年商3,000万円以上の法人または個人事業主の方、ならびに脱毛メニューの提供を　　主とする法人または個人事業主の方につきましては、決算書または確定申告書の　　ご提出が必須となります。
月間売上高※
導入状況※		新規　　乗せ換え
スタッフ人数※
ベッド数※
コース契約の有無※
各種書類※
ご紹介者様（氏名または企業名）
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