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会社名もしくは店舗名

組織形態
設立年月日
代表者住所 郵便番号   例)123-4567(ハイフン『-』無しでも全角でも可)
都道府県
市町村・丁目・番地
例)中央区銀座1-1-1
建物名など
例)中央ビル7F
電話番号または携帯番号
ホームページアドレス
例)www.kizna-club.com
※自店のホームページがない場合はポータルサイト掲載ページ可
契約店舗名

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契約店舗住所 郵便番号   例)123-4567(ハイフン『-』無しでも全角でも可)
都道府県
市町村・丁目・番地
建物名など
代表者名
窓口担当者様メールアドレス
取り扱い商品
例)脱毛60%、化粧品物販15%、マツエク10%、ネイル5%、ヘアケア5%、
フッドケア5%(比率の大きい順よりご入力下さい)
見込み月間カード お取扱額
導入状況 新規   乗せ換え
月間売上高
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ベッド数
コース契約の有無
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